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Formulaire Parcours Diane

Pour orienter une patiente nécessitant un accompagnement par le Parcours Diane pour sortir des violences, merci de remplir ce formulaire.

Il convient de s’assurer que la patiente a donné son accord pour communiquer ses données personnelles avant de renseigner et valider le formulaire.

Pour toute question, vous pouvez nous joindre au 01 47 69 73 79 du lundi au vendredi de 9h à 17h ou par mail (parcours.diane@ch-nanterre.fr).
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Peut-on joindre la personne sans danger ? *
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